NO 14076*01 Demande de Visa Schengen PHOTO Ce formulaire est gratuit Partie réservée à l’administration 1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) BENBOIJABDALLAH Date d’introduction d 2. Nom(s) de naissan YAHIA Numéro de la deman pag (x) AIT 3. Prénom(s) (x) DJAMILA 4. Date de naissance (jour-moisannée) 08-12-1 959 5. Lieu de naissance : Responsable du dossier : ALGéRIE 6. Pays de naissance : Nationalité à la naissance, si Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage
Autres : Décision concernant le visa : Refusé 18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle X Non Oui : Autorisation de séjour ou équivalent NO.. d’expiration Délivré * 19. profession actuelle ENSEIGNAN .. Date * 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement VTL SAADATE, KHALDI BEN ALI RADAR ZONEI CHLEF , +21327792801 21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite à la famille ou à des 2
