NOM Prénom Nom de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse complète Madame la Directrice/Monsieur le Directeur ou Adresse du professionnel de santé Adresse de rétablissement Date et lieu, Objet : Demande de communication de mon dossier médical Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M. J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du jusqu’au . dans le service du Docteur/Professeur . du au … ‘depuis . Conformément à ra ‘ai l’honneur de vous me soient communiq or2 Sni* to View ans votre cabinet la Santé publique, Oir que huitaine*, les pièces listées ci-dessous de mon dossier médical. u dans un délai de 2 mois pour les informatlons datant de plus de 5 ans) je souhaite (au choix) • – consulter les documents sur place ou – que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou – que les documents demandés soient expédiés à mon domicile Les éléments communiqués devront comporter (au choix) : l’intégralité des documents en votre possesslon ou – les pièces suivantes : (exemples) * les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, * le compte rendu d’hospitalisation, rendu opératoire, * rensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes, * rensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I. R. M. , scintigraphies…. qui ont été pratiqués, * les dossiers infirmiers, le compte rendu de sortie, * le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anes- thésie pratlqué, * les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles danesthésie et de réanima- tion, les examens biologiques postopératoires), * les feuilles detempératureet desoins infirmiers journaliers, * le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, * toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes, * les prescriptions les photos prises au cours des hospitalisations. Conformément à l’article LI 1 11-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier. Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture. (en cas de demande de copie ou d’envoi) Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité. Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/ Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M. , mes salutations distinguées. Signature
