Annales de chirurgie plastique esthétique (2010) 55, 87 ARTICLE ORIGINAL Le lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle. Étude anatomique et indications en reconstruction mammaire 96 Muscle-sparing latissimus dorsi flap. Vascular anatomy and indications in breast reconstruction A. Mojallal M. Saint-Cyr b, C. Wong b, M. Veber a, F. Braye a, R. Rohrich b b or20 Sni* to View Service de chirurgie plastique reparatrice et esthetique, hopital douard-Herriot, 5, place Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France Department of plastic surgery, University of Texas, Southwestern Medical Center Dallas, Texas, tats-Unis
Recu le 17 fevrier 2009 ; accepte le 27 avril 2009 MOTS CLES Lambeau ; anatomique sur cadavre a été réalisée à l’University of Texas South western Medical Center, à Dallas. Le but de cette étude était de déterminer précisément la localisation de la bifurcation entre les branches descendantes et transverse du pédicule thoracodorsal, ainsi que le trajet précis de la branche descendante par rapport au bord antérieur du muscle grand dorsal.
Différentes indications de ce lambeau sont illustrées à travers quatre cas cliniques dans cet article ; chaque cas permettant d’illustrer les avantages et les inconvénients e cette technique, alnsl que l’impact sur le site donneur. Resultats. — Quinze lambeaux de grand dorsal avec conservation du muscle étaient prélevés. L’artère thoracodorsale se divisait dans tous les cas en une branche descendante et une branche transversale. La division se situait à une moyenne de 5,1 cm de la partie postérieure du pli axillaire (de 2,1 à 7,5 cm) et une moyenne de 2,2 cm du bord antérieur du muscle latisslmus dorsi ‘k Auteur correspondant.
Adresse e-mail : michel. saint-cyr@utsouthwestern. edu (A. Mojallal). 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. d0i:10. 01 6/j. anplas. 2009. 04. 004 88 A. Mojallal et al. (de 1,3 à 3,1 cm). À 5, 10 et 15 cm de la partie postérieure du pli axillaire, la branche descendante était retrouv PAGF OF ent à une moyenne de (de 13,2 à 19,0). Aucune souffrance de la palette cutanée n’était observée dans nos cas cliniques. La morbidité du site donneur était plus faible que la technique classique et la technique extensive (autologue). La fonction du muscle était totalement préservée.
Conclusions. — Le lambeau de grand dorsal avec conservation musculaire, prélevé sur la branche descendante de l’artère thoracodorsale, est un lambeau iable et reproductible. Il présente des indications en chirurgie de couverture de pertes de substance mais aussi en reconstruction mammalre. La morbidité du site donneur est inférieure au prélèvement classique et, surtout, la fonction du muscle grand dorsal est totalement conservée. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Latissimus dorsi; Flap; Muscle-sparlng; Muscle; Thoracodorsal artery; Breast reconstruction Summary Background.
The muscle-sparing latissimus dorsi flap pedicled on descending branch presents distinct advantages in breast reconstruction, specially when there s a transversely oriented skin paddle, including reduced donor site morbidity, sparing muscle function and greater freedom of orientation of the skin paddle. This study reports the anatomical basis, surgical technique, advantaees and complicat- chnique. Four clinical OF the thoracodorsal artery and the course of its descending branch compare to the anterior side of latissimus dorsi muscle.
Four clinical cases illustrated indications of muscle-sparing latissimus dorsi flap pedicled on descending branch in breast reconstruction. These cases showed advantages and complications of the technique, and impact on donor site. Results. ?? Fifteen descending branch muscle-sparing latissimus dorsi flaps were harvested. All flaps had a bifurcation of the thoracodorsal artery. The average was located at 5,1 cm from posterior axillary side (from 2,1 to 7,5 cm) and average of 2,2 cm from the anterlor side of latissimus dorsi muscle (from 1,3 to 3,1 cm).
To 5, 10 and 15 cm from posterior axillary sicle, the descending branch was located at respectively an average of 2,0 cm (from 1,4 to 2,5), 2,4 cm (from 1,3 to 3,3), and 2,9 cm (from 2,0 to 3,8) behind the anterior side of latissimus dorsi muscle. The average Iength of descending branch was measured at 15,2 m (from 13,2 to 19,0). None clinical cases paddle suffering was observed. Donor site morbidity was less than classical or extended adipomuscular technique. Latissimus dorsi muscle function is spared. Conclusions. — The muscle-sparing latissimus dorsi flap, pedicled on descending branch, is versatile and reproducible.
It results in minimal functional deficit of the donor site, absence of seroma, large freedom of orientation of the skin paddle, low rate of flap complications, and a cosmetically acceptable scar. There are a lot of indications in breast reconstruction. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Le lambeau de grand dorsal a montré depuis longtemps son intérêt en chirurgie plastique et réparatrice, que ce soit en réparation des pertes de substance ou en reconstruction mammaire [1—3].
Lorsque le muscle est prélevé en totalité ou presque, sa fonction motrice est alors perdue. Dans la majorité des cas de son utilisation, le muscle ne sert que de support vasculaire à la palette cutanée ou de produit de remplissage dans les reconstructions mammaires [4—6]. Tobin et al. ont montré que le muscle grand dorsal pouvait être séparé en deux lambeaux basés sur les divlsions de ‘artère thoracodorsale [7,8]. e lambeau « thoracodorsal artery perforator flap » (TAP) a pour la première fois été décrit par Angrigiani et al. pour réduire la morbidité liée au prélèvement du muscle grand dorsal [91.
Parallèlement, d’autres auteurs ont tout logiquement décrit l’utilisation de ce lambeau avec uniquement une bandelette musculaire en microchirurgie en tant que lambeau libre [10]. D’un des inconvénients de cette technlque est le positionnement vertical ou oblique de la palette cutanée, alors qu’habituellement nous utilisons une palette horizontale en reconstruction ammaire afin qu’elle soit cachée dans le soutien-gorge de la patiente. Hamdi et al. montrent tout de même que la palette cutanée peut être horizontale dans un « TAP flap » pédiculé [IO].
D’autre part, le lambeau « TAP » est basé sur les perforantes des branches horizontale ou descendante de l’artère thoracodorsale ; lorsqu’aucune perforante de calibre suffisant n’est disponible, on peut alors convertir le lambeau cutané PAGF s OF perforante de le lambeau cutané perforant en lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle ou « sparing-muscle Nous présentons ici les bases anatomiques de ce lambeau, e positionnement de la palette horizontale indépendamment de la localisation de la perforante et nous illustrerons par des cas cliniques les différentes applications de ce lambeau.
Le lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle. Anatomie et chirurgie Matériels et méthodes Étude anatomique Quinze lambeaux de latissimus dorsi ont été prélevés sur des cadavres frais du laboratoire d’anatomie de l’University of Texas Southwestern Medical Center, à Dallas [11]. Le bras ipsilatéral est placé à 908 d’abduction, avec le coude à 908 de flexion. Le pilier axillaire postérieur, l’angle inférieur de l’omoplate et le bord ntérieur du muscle latisslmus étaient clairement identifiés. 9 L’artère thoracodorsale était cathétérisée et irriguée avec du sérum physiologique chauffé 37 8C, puis héparinisée (10 IJ/ml) jusqu’à ce que le retour soit clair et que toutes les fuites aient été cautérisées en utilisant la coagulation bipolaire. Cela était suivi par l’injection manuelle de IO ml de latex de couleur (Ward’s, Rochester, NY). La conservation ? température ambiante pendant 24 heures permettait au latex de solidifier.
Les dissections étaient effectuées sous loupes grossissantes ? quatre fois pour exposer le hile neurovasculaire, es branches descendante le de l’artère de leur trajet, ainsi que la Figure 1 Repères anatomiques et arc de rotation du lambeau de grand dorsal avec préservation du muscle. GDCM : grand dorsal avec conservation musculaire. go position de la bifurcation par rapport aux repères anatomiques mesurés. La position de la branche descendante par rapport au bord antérieur du muscle latissimus dorsi était mesurée à des intervalles de 5 cm sur la ligne du pilier axillaire postérieur.
Un angioscanner de l’artère thoracodorsale était effectué également après injection de produit de contraste sur deux adavres afin de mieux illustrer le schéma de branchement de l’artere thoracodorsale. Technique chirurgicale Les dessins préopératoires ont déterminé les Imites du muscle latissimus dorsi, ainsi que la position du pli Figure 2 Cas clinique 1. A. Repérage du lambeau préopératoire. B. Prélèvement du lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle. C. Tunellisation du lambeau par voie axillaire. D.
Résultat peropératoire d’un traitement de séquelle de tumorectomie. cutanéograisseux dorsal au cours de la flexion latérale du tronc dans les lignes de faible tension cutanée de Langer. La palette du lambeau est positionnée transversalement et légèrement oblique selon la direction du pli repère. La pointe antérieure de la pal est dessinée 2 cm en PAGF 7 OF thoracodorsale. La patiente est installée en décubitus latéral ou semilatéral. La palette cutanée est incisée dans sa partie 91 supérieure. La face superficielle du muscle est exposée dans la partie proximale du lambeau.
Une sonde Doppler est utilisée pour marquer l’emplacement de l’artère thoracodorsale ? partir de son point d’entrée dans le muscle jusqu’? la bifurcation entre la branche transversale et la branche descendante. La largeur de la palette cutanée est choisie de sorte à pouvoir fermer directement et sans tension la région dorsale. On évite tout décollement extensif du dos, et nous limitons la dissection au bord antérieur du muscle à la bandelette musculaire qui va être prélevée. Ainsi, nous Figure 3 Cas clinique 2. A. Cicatrice résiduelle sous-mammaire d’exérèse de dermatofibrosarcome.
B. Résultat après reprise en marge saine élargies. D. Résultats précoces de face. E. Résultats précoces de 3/4. F. Résultats précoces de profil. 92 diminuons considérablement les suites opératoires à de type de sérome dorsal. Le muscle latissimus dorsi est ensuite divisé verticalement le long de ses fibres, 1 cm de part et d’autre de la branche descendante préalablement repérée. La dissection de la face profonde du muscle est réalisée sur son bord antérieur pour contrôler également la branche descendante par une vue profonde.
Le muscle est ensuite sectionné sur la largeur de la bandelette musculaire dans la partie distale. Cette bandelette représente 3 à 4 crn. La dissection est poursuivie de distal en proximal. Elle est arrêtée avant la bifurcation de l’artère thoracodorsale (dans le sens distal vers proximal) afin de réserver PAGF 8 OF la bifurcation de l’artère thoracodorsale (dans le sens distal vers proximal) afin de préserver la branche transversale et le nerf correspondant. Ce point correspond au point pivot du lambeau puisque toute la fonction veut être préservée.
La longueur de l’arc de rotation peut alors être augmentée par un positionnement plus distal de la palette cutanée si cela est nécessaire, sans compromettre la vitalité de la palette cutanée. Le fait que la palette cutanée ne soit reliée à la bandelette musculaire que par une petite surface (largeur de la bandelette musculaire  largeur de la palette cutanée) onne un degré de liberté supplémentaire dans les mouvements imposés à la palette cutanee. Enfin, un tunnel sous-cutané est créé pour transposer le lambeau.
En reconstruction mammaire, le tunnel est placé juste au-dessus du sillon latéral mammaire et le lambeau est transféré sans tension dans le site receveur mammaire (Fig. 1). Cela a pour avantage, par rapport à la technique classique, de ne pas transposer un volumineux, lambeau dans la région latérothoracique et permet d’éviter une voussure souvent gênante pour les patientes dans cette région. par ailleurs, d’autres tissus adipeux périphériques dorsaux, inclus ntre le fascia prémusculaire du grand dorsal et le fascia superficialis, peuvent être prélevés en cas de reconstruction mammaire pour augmenter le volume du lambeau.
Il s’agit d’une indication limitée depuis l’adjonction de la greffe de tissu adipeux pour augmenter le volume du sein reconstruit qui évite d’augmenter l’incidence des complications dorsales. En ce qui concerne les autres types de reconstruction l’incidence des locoréglonale, le concept est le même ; le lambeau est transféré via un tunnel sous-cutané suffisamment laxe pour éviter toute compression. Applications chirurgicales La technique du lambeau de grand dorsal avec conservation du muscle garde les mêmes indications que le lambeau de grand dorsal musculocutané lorsqu’il est utilisé pour couvrir une perte de substance.
Lorsque le lambeau est utilisé pédiculé, le point pivot se situe plus bas. Les indications sont la couverture des pertes de substance incluses dans Varc Figure 4 Cas clinique 3. A. Patiente avant mastectomie gauche. 3. Résultat six mois après expanseur et lambeau de grand dorsal épargnant le muscle. C. Résultat trois mois après lambeau thoracoabdominal d’avancement et reconstruction du mamelon gauche. e rotation, à savoir la région latérothoracique, l’hémithorax homolatéral, l’épaule et le bras homolatéral (Fig. ). Quatre cas cliniques choisis parmi ces indications sont présentés dans cet article. Chaque patiente a été suivie en consultation pendant une durée de deux ans, avec l’évaluation de son résultat selon une échelle de satisfaction, ainsi que l’impact sur le site donneur d’un point de vue esthétique, fonctionnel et clinque avec la présence de sérome ou non. Résultats Étude anatomique [1 1] L’artère thoracodorsale se divise dans tous les cas en une branche descendante et u nsversale (Fie. 1). 10 rif 70
