t udes ésultats NO 600 • septembre 2007 Le système d’assurance santé aux États-Unis n système fragmenté et concurrentiel U La majorité des Amér assurance privée de souvent proposée pa concernent respectiv personnes âgées de 9 Swip next page rts par une surances publiques rsonnes handicapées dans l’incapacité de travaille (Medicare) et certaines familles pauvres, ainsi que des enfants, au travers des programmes Medicaid et SCHIP. 15,9 % de la population ne dispose en revanche d’aucune couverture maladie.
Le système de santé des États-Unis se distingue par son coût très ?levé et la hausse des primes d’assurance a récemment conduit à un certain désengagement de la part des employeurs. Medicare, seul programme à vocation universel pour les plus de 65 ans, a été réformé en 2003, en offrant une extension de la couverture maladie aux dépenses de médicaments et en ouvrant la possibilité d’une délégation de la gestion à des opérateurs similaire. Le système de santé sera au cœur des prochains débats aux États-Unis.
Sylvie COHU et Diane LEQUET-SLAMA Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) Ministère du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique E SYSTÈME DE SANTÉ des États-Unis se caractérise par une multiplicité d’organismes et l’importance du secteur privé tant dans la couverture assurantielle que dans les structures de soins.
Il ne repose ni sur une couverture généralisée de la population ni sur un financement public généralisé. Ce système se distingue aussi par son coût extrêmement élevé : en 2004, 15,3 % du PIB, pour des résultats sanitaires oyens (encadré 1).
Contrairement ? une opinion très répandue, le financement par l’assurance privée n’est pas majoritaire puisqu’il couvre 37 % de rensemble de la dépense de santé en 2004, alors que la part de financement public est de 45 ce pourcentage de dépenses supporté par le secteur public est toutefois très inférieur à la moyenne observée pour les pays de l’OCDE (72 cependant, alors que dans la plupart des pays de l’OCDE, le financement public a légèrement diminué entre 1 990 et 2003, aux États-Unis, celui-ci s’es 2g publiques, Medicare et Medicaid, ne oncernent que les personnes âgées, les personnes handicapées et cer- 1.
Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, « Employer Health aenefits, 2006 2. En 2006, le salaire minimum fédéral horaire est de 5,15 dollars. 3. Employer Health Benefits, 2006, Annual Survey, Kaiser Family Fondation and Health Educatlonal Trust. taines familles pauvres. Une part importante de la population (1 5,9 %) ne bénéficie, quant à elle, d’aucune couverture maladie (tableau 1).
Une couverture santé à dominante privée marquée par une tendance récente au désengagement des employeurs Plus de 59 % des Américains sont couverts par une assurance privée de santé liée à l’emploi en 2005 contre près de 64 % en 2000. po rs en activité, un peu spectaculaire de la couverture de leurs retraités.
Alors qu’en 1998, deux tiers des entreprises de plus de ENCADRE 1 Des résultats sanitaires médiocres et des inégalités importantes TABLEAU 1 La couverture maladie en 2005 aux Etats-Unis en % du total de la population Avec une espérance de vie à la naissance de 74,5 ans pour les hommes et de 79,9 ans pour les femmes (2003), ainsi qu’un taux de mortalité infantile particulièrement ?levé, de 6,4 pour 1 000 en 2006 ce qui place le pays en 27e position mondiale, les États-Unis ont de résultats médiocres en matière d’état de santé. Les inégalités de santé sont particulièrement fortes entre les catégories socioethniques.
Le taux de mortalité infantile, qui est de 5,4 pour 1 000 pour la « population blanche atteint 14,4 pour 1 000 pour la « population noire L’obésité a doublé en 30 ans. Là encore les inégalités sont importantes puisque la prévalence de l’obésité chez l’adulte est de 28 % pour la « population blanche » et de 49 % pour la « population noire », celle u diabète respectivement de 4,8 % et 1 1,7 L’augmentation de la fréquence de l’obésité et du diabète aurait conduit à un excès de 28 000 décès en 2000 par rapport à 1 980, selon une analyse épidémiologique réalisée par le Center for Disease Control and Prevention CDC).
De même, le taux de surlie à 5 ans des 4 2g d’assurance santé aux États-Unis un système fragmenté et concurrentiel 200 salariés offraient une couverture santé à leurs retraités, ce n’est plus le cas en 2006 que d’environ une entreprise sur trois. La hausse du coût de la santé, èse lourdement sur le budget des entreprises et sur les ménages car elle conduit à augmenter les primes d’assurance. Entre 2000 et 2006, les primes se sont accrues à un rythme nettement supérieur à l’inflation, de 10 % environ par an durant les cinq premières années et de 7,7 % en 2006.
Le montant moyen des primes pour une famille de trois personnes, qui atteint environ 11 500 dollars par an aujourd’hui, est désormais supérieur au salaire minimum fédéra12. Pour une personne seule, la prime s’élevait en moyenne à un peu plus de 4 200 dollars en 20063. Parmi les salariés disposant d’une ssurance santé fournie par l’employeur, les personnes célibataires financent, en moyenne, 16 % du montant des primes de leur assurance santé et les familles, environ 27 le solde étant pris en charge par femployeur.
Les petites entreprises participent davantage au coût de la couverture santé de leurs salariés que les plus grandes, sans doute dans l’objectif d’attirer de la main- d’œuvre. Ainsi, 43 % des personnes seules qui travaillent dans des entreprises de moins de 200 salariés se v s of 29 l’intégralité de leur prime Les adhérents à Medicare peuvent avoir gardé une assurance prlvee iée à leur emploi précédent ou être aussi affiliés à Medicaid en cas de très faibles revenus (Dual Eliglbles), ce qui explique que le pourcentage de personnes assurées est inférieur au total assurés privés et assurés publics.
Les anciens combattants (Veterans) bénéficient d’une assurance publique spécifique Sources • Census Bureau, Health Insurance Coverage in the US, 2005. l’employeur, contre 13 % dans les grandes entreprises. En revanche, quelle que soit la taille de l’entreprise, les employeurs sont moins enclins ? financer les primes d’assurance de leurs salariés chargés de famille en aison de leur coût élevé : seuls 17 % des salariés travaillant dans les petites entreprises se voient financer la totalité de leur prime d’assurance santé par l’employeur et seulement 5 % dans les grandes entreprises4.
Les comptes épargne santé (Health Savings Accounts) créés en 2003, par l’administration Bush, visent à inciter les personnes à économiser pour financer elles-mêmes leurs dépenses de santé supplémentaires. Les personnes qui adhèrent à des Plans santé à franchise élevée (High-Deductible Health Plans) et qui ouvrent, en supplément, un compte épargne énéficient d’exonération 6 g et les personnes handicapées dans l’incapacité de travailler et le programme Medicaid-SCHlP mis en œuvre par les différents États et financé conjointement par PÉtat fédéral, pour les enfants et certaines familles pauvres.
Plus du quart de la population (27,3 %) est couvert par un de ces deux programmes. Medicaid, une assurance pour certaines familles pauvres gérée par les différents États Medicaid et SCHIP sont des programmes d’assurance financés en grande partie par le niveau fédéral mais mis en œuvre par les différents États qui en financent aussi une part.
Medicaid ne couvre que certaines populations pauvres : les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiaires du SSI (Supplemental Security Income, revenu minimum de subsistance). Les couples sans enfant et les personnes seules à partir de 19 ans ne sont pas, en principe, éli- gibles au programme Medicaid même si leurs revenus sont en dessous du seuil de pauvreté fédéral. our pouvoir bénéficier de Medicaid, les catégories éligibles doivent, en effet, disposer de revenus inférieurs au seuil de pauvreté fédéra16 ou d’un iveau maximum de 133 % du seuil pour les femmes enceintes et les enfants. La loi fédérale su variable par l’État fédéral : de 50 % (New York, Californie) à 77 % (Mississipi). Cette participation fédérale est déterminée par un mécanisme de péréquation (Federal Medical Assistance Percentage, FMAP) qui vise à corriger partiellement les inégalités de richesse entre États.
SCHIP, un programme d’assurance pour les enfants e programme d’État SCHIP (State Children’s Health Insurance Program), créé en 1997, complète Medicaid pour fournir une assurance aux enfants vivant dans des ménages e relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs ? 200 % du seuil de pauvreté fédéral, soit pour une famille de trois personnes, en 2006, 33 200 dollars par an. Lors de la création du programme SCHIP, les États ont eu le choix, soit de créer un programme SCHIP séparé de Medicaid, soit d’étendre le programme Medicaid, soit encore d’adopter une approche combinée.
Dix-huit États seulement ont choisi de gérer séparément le programme d’assurance publique pour les enfants. Quinze États ont élargi ce programme pour couvrir également les enfants vivant dans des familles épassant ce seuil de 200 h. Cinq États ont demandé à utiliser les fonds de SCHIP pour couvrir les adultes sans enfant. Le De Congrès américain examine actuellement les modalités de reconduction du programme SCHIP dont le financement est assuré pour 70 % par le gouvernement fédéral et pour 30 % par les États.
Selon le Congressional Budget Office (CBO), Medicaid et SCHIP ont permis de réduire de façon importante le pourcentage d’enfants non assurés, de 23 % en 1992 à 14 % en 2006. La pérennité de SCHIP est aujourd’hui conditionnée par la reconduction de son financement par le Congrès pour les cinq prochaines années. Trois projets différents sont en discussion. Le projet du président Bush propose une augmentation du financement fédéral de 5 milliards de dollars pour cinq ans.
Le projet soutenu par le Sénat porterait cette augmentation à 35 milliards financés par un accroissement de la taxe sur les cigarettes et enfin celui de la Chambre des représentants cible une augmentation de 50 milliards de dollars financés en plus par une réduction des subventions au programme Medicare. Selon le CBC), les propositions du Sénat permettraient d’accroître de 3 millions le nombre ‘enfants assurés, celle de la Chambre de 5 millions, alors que la proposition présidentielle risquerait de réduire le nombre d’enfants couverts.
Le débat actuel sur l’avenir de SCHIP met en lumière les oppositions entre les tenants d’une intervention plus large du secteur public dans l’assurance santé et les artisans d’une privatisation accrue7. élargi les critères d’admission à SCHIP ont souvent prévu des participations financières pour les patients, en fonction de leurs revenus. 4. Idem. 5. America’s Health Insurance Plans (AHIP), enquête de janvier 2006, Centre for Policy and Research, Washington DC. 6.
Le seuil de pauvreté fixé au niveau fédéral était en 2006 de 9 800 dollars pour une personne seule, de 13 200 pour deux personnes, de 16 600 dollars pour trois personne et augmenté ensuite de 3 400 dollars par personne supplémentaire. 12,7 % de la population, soit environ 37 millions de personnes, vivent endessous du seuil de pauvreté. Calculé par le Census Bureau, le seuil de pauvreté est un seuil absolu, défini selon la configuration du foyer et calculé à partir d’un panier de biens dont le montant est multiplié par trois (coefficient égal à la 0 9
