Démarche de soins présentation N. est une nouvelle née, châtain aux yeux noirs. Elle est prise en soins avec sa sœur jumelle au sein du service de médecine et réanimation néonatale du CH de Troyes. Concernant son environnement familial, il s’agit d’une troisième grossesse : N. a deux grands frères âgés de 9 et 7ans et qui sont nés à 39 semaines SA. Le papa est âgé de 30 ans et exerce le métier de plombier. Ils résident dans la Marne à environ 1 h30 du Centre Hospitalier ce qui ren parents sont présent JO or 12 ependant, les Ilent les jours où ils ne viennent pas.
Histoire de vie : Accouchement : Sni* to View La maman de N. âgée de 35 ans a été hospitalisée au sein du service de gynécologie à 30 semaines SA pour menace d’accouchement prématuré. Au cours de cette hospitalisation il lui a été administré une cure de corticoïdes, le Céléstene@, les 20 et 21 mal 2014. Cette cure de corticoïde a pour but de favoriser la maturité pulmonaire fœtale et ainsi permettre une meilleure adaptation du nouveau-né prématuré à la vie extra-utérine.
Elle a également bénéficié d’une cure de Tractocile@, les 20 et 21 mai 2014, qui est un utérorelaxant. Il a pour but de retarder ‘accouchement en cas de menace d’accouchement prématuré (soit présentant des contractions utérines régulières d’une durée d’au moins 30secondes et survenant au moins 4 fois en 30min 30minutes, soit ayant une dilatation du col de 1 à 3cm et ayant un âge gestationnel entre 24 semaines SA et 33 semaines SA incluses. De plus, il lui a été administré une tocolyse c’est-à-dire des tocolytiques qui ont pour but de bloquer l’accouchement et ainsi prolonger la grossesse de 24 à 48h N. est la première née par voie basse (accouchement naturel) le 4 juin 2014 à 12h26 d’une grossesse spontanée de 32 semaines ‘aménorrhée + 2 jours, gémellaire monochoriale biamniatique c’est-à-dire que les bébés se développent dans un seul placenta (appelé aussi chorion) mais dans deux poches amniotiques différentes. Le liquide amniotique était clair.
Elle présentait une légère hypotonie périphérique. A savoir qu’une naissance au terme de 32semaines SA est considérée comme une prématurité moyenne. Un nouveau né prématuré est généralement un nouveau-né de petite taille, bien proportionné. Ses traits et sa peau sont fins et il a un teint érythrosique avec une vascularisation apparente. Il est pourvu ‘un duvet très fin sur le corps notamment au niveau du visage, des épaules et du dos qui est présent à la naissance appelé aussl lanugo.
Il est également recouvert d’une couche de vernix, substance blanchâtre et grasse recouvrant et protégeant la peau et qui sera absorbé naturellement dans les heures qui suivent la naissance. De plus, il peut présenter différentes immaturités en fonction de son terme et de son développement in utéro. (Hépatique, pulmonaire, thermorégulation, médu 12 son terme et de son développement in utéro. (Hépatique, pulmonaire, thermorégulation, médullaire, neurologique, mmunitaire, digestive, rénale… Il est donc important de porter la surveillance de l’enfant sur de nombreux critères que sont : le poids, la taille, le périmètre crânien, la température, la tension artérielle, les fréquences cardiaque et respiratoire, la saturation en oxygène de l’enfant voire la pression en oxygène pour certains, l’élimination (sous toute forme c’est à dire selles, urines mais aussi vomissements), la glycémie capillaire et la coloration de l’enfant. Au bloc d’accouchement, N présentait un score d’Apgar de 8 à la nalssance, 10 à 5min de vie.
Le score d’Apgar permet d’évaluer ‘état du nouveau-né en se basant sur la fréquence cardiaque, la respiration, le tonus, la réactivité et la coloration notés de O ? 2. A savoir qu’un score de 10 corresponds à un état optimal et qu’une scare de O corresponds à une mort apparente. un test de SILVERMAN a été également effectuée afin de diagnostiquer et d’évaluer une détresse respiratoire car elle a eu du mal à s’adapter à la vie extra-utérine et présentait une détresse respiratoire. Elle a également été aspirée afin de dégager ses voies respiratoires. A l’arrivée dans le service : Au vue de son terme, N. ?té hospitalisée en sen,’ice de soins intensifs de néonatologie. C’est une infirmière puéricultrice du service qui est descendu au bloc d’accouchement pour ramener N. et sa sœur jumelle au sein du 19 du service qui est descendu au bloc d’accouchement pour ramener N. et sa sœur jumelle au sein du service à raide d’un incubateur de transport interne. A son arrivé dans le service, elle a été placé en incubateur afin de lui apporter un environnement chaud. Deux puéricultrices ont ensuite effectué l’ensemble des modalités de l’entrée de cette enfant. En effet, elle a d’abord été pesée et mesurée.
Elle pesait 2020gr pour 44cm et 32 cm de périmètre crânien (Normes nouveau-né prématuré de 32 semaines SA : entre 1500gr et 2500gr). Elle a ensuite été mise sous scope afin de surveiller ses parametres vitaux (pouls, fréquences respiratoire et saturation). Il lui a été prélevé un bilan sanguin comprenant une numération formule sanguine, une détermination de groupe sanguln, une hémoculture, une CRP et une procalcitonine (PC T, prohormone qui témoigne en cas d’augmentation, de la présence d’une infection bactérienne). Ces deux marqueurs d’infection étaient dans les normes pour n nouveau-né de ce terme. CRP : < 10mg/L de sang, et PC T variante en fonction de l'âge en heure). Le pédiatre de garde a également prescrit une glycémie capillaire, un ph. (dextro : hypoglycémie si > à 0,3g/L avant 4h de vie, entre4 h et 3 jours de vie et ,6 g/L à plus de 3 jours ph : entre 7,35 et 7,45) Tous deux était dans la norme. Une première température a été prise en rectale, ce qui permet de s’assurer que la température est fiable et qu’il existe une perforation anale, celle de N. était 2 perforation anale, celle de N. était de 3606. (Norme température : 3605 et 3T5).
Il lui a été injecté de la vltamine Kl afin de pallier au risque d’hémorragie. A savoir que la vitamine Kl, qui est produite par les bactéries de l’intestin, n’est pas en quantité suffisante à la naissance afin d’avoir une coagulation du sang suffisante. Une injection est nécessaire à la naissance car cette vitamine n’est pas transporté durant la grossesse de la mère à l’enfant par le placenta. Elle a été perfusé en périphérique avec du sérum physiologique à un débit de 5ml/h en guise de garde de veine au cas où il soit nécessaire de passer des traitements en intra-veineux et pour ‘hydrater en cas de besoins. pas d’alimentation par exemple) un score d’EDlN a été effectué à l’entrée qui n’a pas nécessité de traitement de la douleur. L’Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) est une échelle permettant d’évaluer un état de douleur chez un nouveau-né de O à 15 avec un seuil de traitement à partir de 5. Il est basé 5 composantes : le visage, le corps, le sommeil, la relation et le réconfort. Ces 5 composantes sont notables grâce à des critères allant de O à 31 . Le diagnostic principal posé étant une maladie des membranes yalines, le pédiatre de garde a décidé de mettre N. ous ventilation non invasive par Infant Flow à de Fi022. La maladie des membranes hyalines est une affection du nouveau- né, due à l’existence PAGF s 9 25% de Fi022. La maladie des membranes hyalines est une affection du nouveau-né, due à l’existence de membranes fibrineuses dans les alvéoles pulmonaires et responsable d’une détresse respiratoire qui apparaît durant les premières heures de vie. Cette affection est liée à un déficit ou l’absence de surfactant, substance lipidique produite par les alvéoles pulmonaires et ui les tapisse empêchant ainsi qu’elles se collabent.
En ce qui concerne l’Infant Flow, il s’agit d’une technique de pression positive continue nasale permettant de restaurer ou développer une capacité respiratoire fonctionnelle à travers l’augmentation de la ventilation alvéolaire et l’amélioration des échanges gazeux. Cette ventilation s’effectue à l’aide d’un masque ou d’embouts nasales maintenue à raide d’un bonnet. Le mélange administré est réchauffé et humidifié à l’aide d’un réchauffeur à une température de 370. Elle a été ensuite intubée par le pédiatre avec l’aide d’une nfirmière dans le but du lui administrer du Curosurf@.
Il s’agit de surfactant pulmonaire semi-naturel administré afin de pallier à un déficit en surfactant pulmonaire dans le cas d’une maladie des membranes hyalines. Il est directement administré dans les poumons à l’aide d’une sonde d’intubation préalablement mise en place par le pédiatre. Les effets indésirables du Curosurf@ sont l’hémorragie pulmonaire, des perturbations hémodynamiques (diminution du cardiaque, hypotension, hémorragie intracrânienne). Elle a été extubée PAGF 19 hémodynamiques (diminution du rythme cardiaque, hypotension, émorragie intracrânienne).
Elle a été extubée quelques heures après. ‘alimentation et poids : Etant au terme de 32 semaines SA, le reflexe de succion et le reflexe de déglutition ne sont pas encore acquis, il est nécessaire d’alimenter N. à l’aide d’une sonde nasogastrique (la succion et la déglutition peuvent commencer à apparaitre à partir 35semaines SA en fonction du développement de l’enfant).. Elle a été mise en place le 5/06 à 17h30 permettant ainsi le début de l’alimentation par « gavage Elle se faisait en continue à l’alde d’une pousse seringue avec du lait pré 16% prescrit toutes les 3h.
La maman ne souhaitait pas allaiter. L’alimentation etant bien tolérée avec quelques résidus gastriques, l’alimentation est ensuite passé en discontinue c’est-à-dire que la totalité de la seringue est passée en 2h sur3. Le 12/06, celle-ci est passée en discontinue 1h13. Elle était bien tolérée avec peu de résidus gastriques. Cependant suite à des épisodes de bradycardie/désaturation, le pédiatre a choisit de remettre l’alimentation en discontinue 2h13 le 17/06 afin de voir si le « gavage » trop rapide n’était pas à l’origine de ces épisodes.
Il s’est avéré que la fréquence de ces brady/désat a iminué mais reste présente. En lien avec l’alimentation, le poids de N. a suivi une courbe « normale » durant ses premiers jours de vie. Effectivement, elle a perdu du poids les premiers jours puis en a repr 7 2 vie. Effectivement, elle a perdu du poids les premiers jours puis en a repris. A savoir qu’un nouveau-né peut perdre jusqu’? de son poids de naissance sans que cela ne soit inquiétant. A ce jour, le 20/06, N. pèse 2145gr pour 47cm et 32,5 cm de périmètre crânien.
Un nouveau-né prématuré peut prendre environ 30gr par jour et 0,5cm de périmètre crânien par semaine. La suite de l’hospitalisation N. ayant un teint de peau jaunis et présentant un ictère, une bilirubinémie a été prélevé et s’est révéléee au dessus de la norme ((umol/l) : Nouveau-né 12 heures : jusqu’à 102 ; 24 heures : jusqu’à 145 ; 48 heures : jusqu’à 196 ; 3- 5 jours : jusqu’? 256) A savoir qu’à la naissance il existe un déséquilibre physiologique entre la production et l’élimination de la bilirubine chez certains nouveau-né.
Les risques d’une hyperbilirubinémie si elle n’est pas traitée peut sont l’ictère nucléaire (engendrant une nécrose des cellules) et l’anémie. Elle a donc été placée sous photothérapie en 3h16 le 7/06 à 17h30. La photothérapie est rexposition de la peau à des longueurs d’ondes spécifiques (lumière blanche dont le spectre est celui de la lumière du jour). Ces ondes cassent les molécules de bilirubine dans la peau et les rends ainsi solubles et donc inoffensives. Elles seront alors éliminées par les urines. La photothérapie a été arrêté le 9/06.
Surveillance et rôle IDE . contrôles du taux de bilirubine, installation de la photothérapie si nécessaire, surveillance quant au ma 9 contrôles du taux de bilirubine, installation de la photothérapie i nécessaire, surveillance quant au masque de protection des yeux à savoir s’il est toujours bien positionné à laquelle s’ajoute la surveillance de la température. Le 9/06, la ventilation par Infant Flow a été arrêtée et a été remplacé par des lunettes au mélangeur analyseur à 61_/min et ? 21% de Fi02. De tests de sevrages ont été effectués mais N. aisait des bradycardies/désaturations (FC = 65 à 80, norme pour un prématuré étant de 120-180, Sa02= 75-80%, norme étant de à 98% pour une prématuré) Du fait de ces épisodes, le pédiatre a décidé de mettre N. ous Bubble, c’est-à-dire un masque nasal apportant un mélange d’air et l’oxygène en continue en pression positive. Etant encombrée, il a été prescrit des aspirations nasal et pharyngée si besoin. Des avages de nez sont également effectués régulièrement afin de dégager ses voies aériennes. Initialement en soins intensifs, elle est ensuite passée en box avec sa sœur.
Puis elle est passée en lit le 12/06 sur décision du pédiatre. Sa température a été limite quelques temps, c’est pourquoi une brassière lui a été mise ainsi qu’une gigoteuse, un bonnet et une couverture dans la gigoteuse. Des bains lui sont prodigués tous les jours, par les infirmières ou par les parents accompagnés du fait qu’elle soit scopée et sous ventilation. un change est effectué toute les 3h à 4h permettant ainsi de contrôler l’état cutané. Effectivement, un nouveau-né prém 4h permettant ainsi de contrôler Pétat cutané.
Effectivement, un nouveau-né prématuré présent une peau fine et fragile le rendant plus sujet à des lésions provoquées par des points d’appuis (capteur de saturation, plis du drap, appui occipital… ) Au cours de ce change, la température est contrôlée. En ce qui concerne on transit, un suppositoire de glycérine a été prescrit toutes les 12h si besoin car ses selles ne sont pas toujours régulières. Cette irrégularité au niveau du transit intestinal s’explique par l’immaturité du système digestif liée à la prématuré. Son élimination urinaire est normale.
A son 3eme jour de vie, le 7/06, il a été effectué un test de Guthrie@ par prélèvement capillaire avec le consentement écrit et éclairé des parents. Ce test permet de diagnostlquer précocement les maladies rares tels que la mucoviscidose provoquant une insuffisance pulmonaire, la phénylcétonurie et ‘hypothyroïdie congénitale qui peuvent être à l’origine d’un risque d’arriération mentale, l’hyperplasie congénitale des surrénales et la drépanocytose si au minimum l’un des parents est d’origine méditerraneenne ou des DOM-TOM.
Les résultats sont transmis aux parents sous 15jours s’ils sont positifs cependant ils ne le sont pas s’ils sont négatifs. l_Jne entrée de fratrie a été organisée avec la psychologue du seraice une première fois le 11/06 afin de recueillir leur ressenti et d’évaluer la capacité des deux frères à accepter l’hospitalisation de leurs sœurs. Ils ont pu porter leurs
