DRJSCS d’IIe de France Pôle Formation Certification Emploi Juin 2012 BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité « Animation Culturelle » DOSSIER D’INSCRIPTION ET DE VERIFICATION DES TEP NOM de l’organisme : pHOTO or 3 A agrafer Sni* to View (Tout dossier incomp NO d’habilitation (A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES) Préno ms. „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ NOM de famille. d’usage.. Date de naissance…… /…… /…… Code postal… … NOM Sexe .. Lieu de naissance :(ville et dépt) Adresse — — Adresse du lieu de travail
Fonctions actuelles Depuis le Indiquez tous les diplômes professionnels Jeunesse et Sports que vous avez obtenus (précisez la date d’obtention) C] Aucun n BAPAAT O „ „ Date BEES . . degré Discipline.. . Date d’obtention…. Discipline. …. . .. Date BPJEPS Spécialité….. . … Date 4 Jilin 2012 RECAPITULATIF EXPERIENCE BENEVOLE DANS L’ANIMATION Employeur ou organisme Fonctions exercées Lieu d’exercice Publics Dates (Du…. au… ) (Ville et encadrés département) pôle Formation Certlfication Emploi juin 2012 RÉCAPITULATIF EXPÉRIENCE SALARIÉE DANS L’ANIMATION 6
