Parution : octobre 2013 Rapport Accident survenu le 16 octobre 2012 sur l’aérodrome de Lorient Lann Bihoué (56) au Bombardier CRI-700 immatriculé F-GRZE exploité par Brit Air Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile Ministère de PEcologie, du Développement durable et de Les enquêtes de séc e orgs Sni* to View l’Energie Le BEA est l’autorité f civile. Ses sécurité de l’aviation enquêtes ont pour unique objectif l’amelioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités.
Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans réjudice de toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des responsabilités. 2 F-GRZE- 16 octobre 2012 Table des matières LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ la piste 25 1 . 10. 6 Rétention d’eau sur la piste 25 1. 10. 7 Mesures d’adhérence fonctionnelle de la piste 07/25 . 11 Enregistreurs de bord 15 18 19 20 1 . 11. 1 Exploitation des paramètres 1 . 11. 2 Exploitation des données issues du CVR 1 . 12 Renseignements sur l’épave et l’impact 1 . 13 Renseignements médicaux et pathologiques 1 . 14 Incendie 1 . 5 Questions relatives à la survie des occupants 1 . 6 Essais et recherches . 16. 1 Examens 1. 16. 2 Evaluation de ‘état de contamination de la piste 1 . 16. 3 Étude des performances de l’avion 22 23 24 25 OF 2. 3. 1 Performances des fonctions formation, entraînement et contrôle des équipages 2. 3. 2 Documentation 2. 3. 3 Vols de cinq étapes 2. 3. 4 Culture de sécurité 2. 3. 5 Evaluation et surveillance des équipages 2. 4 Exploitation de l’aérodrome 47 48 49 50 2. 4. 1 Exploitant de l’aérodrome 2. 4. 2 Caractéristiques de la piste 2. 4. 3 Etatde la piste 3 – CONCLUSION 52 3. 1 Faits établis par l’enquête 3. Causes de l’accident – RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4. 1 Balisage lumineux de la piste 4. 2 Zones de rétention d’eau de la piste 07/25 4. 3 Gestion des menaces et des erreurs 4. 4 Niveau professionnel des é ui a es 4. 5 Gestion du risque fatie PAGF OF Vitesse corrigée Commandant de Bord Contrôle En Ligne Contrôle Hors Llgne Conditions d’Homologation et procédures d’Exploitation des Aérodromes Contrôle Local d’Aérodrome Cockpit/Crew Resource Management / Gestion des ressources en équipe Certificat de Transporteur Aérien Cockpit Voice Recorder / Enregistreur de conversations de poste de pilotage
Directlon Générale de l’Aviation Civlle Decision Height / Hauteur de décision Direction de la Circulation Aérienne Militaire Documentation Réduite Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile European Action Plan for the Prevention of Runway excursions European Commercial Aviation Safety Team Entrainements et Contrôles Périodiques Entraînement Hors Ligne Flight Crevv Operating Manual Flight Data Recorder / Enregistreur de données de vol Flight Operations Note / Pieds Guide des Pratiques Recommandées Heading / Cap Instrument Landing System / Système d’atterrissage aux instruments Knot / Nœud
Landing distance Available / Distance utilisable à l’atterrissage Localizer F-GRZE – 16 octobre 2012 trajectoire d’approche de précision Precision Approach Radar / Radar d’approche de précision pôle d’Expertise du personnel Navigant Pilot Flying/ Pilote en Fonction Pilote Monitoring Personnel Navigant Commercial Pilot Non Flying / Pilote Non en Fonction Personnel Navigant Technique Plan de Sécurité de l’Etat Plan de Vol Explo tation Quick Reference Hand book Radio Altltude Service Analyse et Sécurité des Vols Système de Gestion de la Sécurité Système de Management de la Sécurité
Standard Operating Procedures / Procédures d’exploitation normalisées Service de Sauvetage et de Lutte contre l’Incendie des Aéronefs Services Techniques de l’Aviation Civile Aerodrome Forecast / Prévision d’aérodrome Threat and Error management / Gestion des erreurs et des menaces Vitesse d’Approche Vitesse de Référence 6 f-ze121016 Synopsis Sortie longitudinale de piste lors d’un atterrissage sur une piste contaminée par de l’eau PAGF s OF est autorisé pour une approche ILS RWY 25.
Au cours de la descente, le contrôleur l’informe d’un vent du 1600 pour 17 kt avec des rafales e 26 kt et d’un grain fort et durable. La visibilité est réduite entre 2 000 et 3 000 m et la piste est mouillée avec des flaques d’eau. Il signale que l’avion précédent a rencontré des difficultés lors de son atterrissage en raison de phénomène « d’aquaplaning L’équipage effectue l’approche en configuration volets 300 L’approche ILS 25 est stable à 1 000 ft. Le pilote automatique (PA) est déconnecté vers 500 ft.
Le train principal de l’avion touche la piste à environ 1 100 m de la fin de piste. L’avion sort de la piste, heurte les antennes du LOC avec l’aile gauche et s’immobilise ans un champ en herbe à environ 200 m du seuil 07. Une évacuation d’urgence est ordonnée. Les 53 passagers évacuent par la porte avant gauche et les issues d’aile. L’enquête a montré que l’accident est dû à l’absence de décision de l’équipage d’interrompre l’atterrissage alors qu’il n’avait pris conscience ni de la contamination de la piste ni de la longueur de piste restante.
La poursuite de l’atterrissage peut s’expliquer par : 0 une conscience de la situation insuffisante liée acau niveau de performance de réquipage, celui-ci étant par ailleurs dégradé par a fatigue et la routine, DÛà une méconnaissance des marges de sécurité et à une formation TEM 6 OF suivants ont contribué à révénement : 0 la sous-estimation par l’équipage des conditions météorologiques ; C] Cl des consignes opérationnelles parfois peu claires ou contradictoires fragilisant le travail en équipage , Cl C] les caractéristiques de la piste 25, par ailleurs non documentées dans le MANEX de Brit Air ; C] C] Porganisation de l’exploitation de l’aérodrome contribuant ? ne pas corriger dans des délais raisonnables les écarts identifiés concernant la piste 25 ;
Cl C] l’absence d’une phraséologie commune garantissant aux équipages et aux contrôleurs une connaissance partagée de Fétat réel de la piste ; C] C] l’organisation des entraînements et des contrôles ne permettant pas suffisamment à l’exploitant de connaître et d’améliorer sa performance de sécurité ; Cl C] la prise en compte incomplète du risque fatigue par la compagnie. Le BEA a adressé à l’AESA, la DGAC, la DIRCAM et l’Etat-Major de la Marine Nationale quinze recommandations de sécurlté relatives : au balisage lumineux de la piste ; aux zones de rétention d’eau de la piste 07/25 ; ? la gestion des menaces et des erreurs ; au niveau professionnel des é ui a es ; à la pestion de la fatieue ; PAGF 7 OF destination de Lorient Lann Bihoué. C’est le cinquième et dernier vol de la journée.
Le commandant de bord est aux commandes Vers 19 h 00 un peu avant la descente, il prend connaissance de l’information ATIS WHISKY qui indique que la piste 07 est en service avec une procédure PAR. (2) Vers 19 h 04, l’équipage contacte le contrôleur d’approche et prend connaissance des conditions de vent : 1600/17kt avec des rafales de 26 kt. Il demande l’autorisation ‘effectuer une approche ILS 25 (CAT l) et cholsit de réaliser l’atterrissage en configuration volets 300(3). Il annonce qu’il affichera une vitesse de 140 kt, sans préciser s’il s’agit de la vitesse d’approche (VAPP) ou de la vitesse de référence (VREF). Vers 19 h 06, l’équipage débute la descente.
Le briefing arrivée est réalisé par l’annonce du copilote (PM): « Ok standard, j’ai pas de questions ? te poser La checklist « Descente » est effectuee. Vers 19 h 10, le contrôleur rappelle à l’équipage (4) les conditions de vent et signale que « la piste est mouillée avec des flaques » et que l’avion récédent a rencontré des difficultés lors de son atterrissage en raison d’un phénomène « d’aquaplaning Le PM partage ces informations avec le PF. Peu après, le contrôleur précise qu’il y a des averses sur l’aérodrome et que la visibilité diminue vers 2 000 m. A 19 h 12, l’équipage est autorisé à descendre à 3 000 ft. Le PF demande la checklist « Approche » au PM.
Ce dernier attend le compte rendu du PNC et, dans l’attente, fait part de la gêne occasionnée ar Pécran affichant le « Cabin Ready Au même PAGF 8 OF moment, le contrôleur indique que les précipitations sont mportantes et qu’elles vont encore durer environ 1 heure. Il précise qu’une inspection effectuée une demiheure auparavant a révélé que la piste était « mouillée avec des flaques Y. Il précise ? nouveau que l’avion précédent a subi de « l’aquaplaning » et que l’atterrissage était « un peu compliqué Approche de précision sous guldage radio/ radar du contrôle d’approche. L’enregistrement du CVR indique que ce choix est effectué pour le confort des passagers.
Le témoignage de ‘équipage précise que cette configuration a été choisie, lors de la préparation du vol, en raison du risque e cisaillement de vent. A ce moment, le PF parle par l’interphone avec avec des rafales de 24 kt). L’enregistreur de paramètres indique qu’à cet instant Pavion est soumis à une composante de vent arrière d’environ 4 kt(5). passant 1 000 ft radio sonde, l’avion est établi sur FILS avec une vitesse de 144 kt. Le PF annonce « stable, on poursuit Cette tendance restera observable jusqu’au toucher des roues. 9 F. GRZE- 16 octobre 2012 A 600 ft radio sonde, l’équipage voit la rampe d’approche. Le PF demande la vitesse maximale des essuie-glaces.
Pendant environ dix secondes, la vitesse passe u-dessus de 150 kt avec un maximum de 155 kt. L’avion passe 500 ft radio sonde avec une vitesse de 154 kt. Le PM annonce « paré, autorisé » et le PF acquiesce. L’AP est déconnecté à 400 ft. Vers 200 ft radio sonde, le PF indique qu’il « travaille avec un badin haut plutôt au-dessus Le PM approuve son choix. La vitesse est alors de 147 kt. A 150 ft, l’assiette de pavion est de 00 et commence à augmenter progressivement. Entre 100 ft et le toucher des roues, de nombreuses actions en roulis sont enregistrées. L’avion passe le seuil 25 à une hauteur radio sonde de 56 ft. La vitesse est de 153 kt
