Fiche de lecture Jaffré (Y) & Olivier De sardano. P) (dir. ), 2003, Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest, Paris, Karthala, 464 p. Pourquoi et comment de telles enquêtes sur un tel sujet ? Les statistiques témognent que les multiples reformes des systèmes de soins ouest africains n’arrivent pas à bout des problèmes sanitaires des populations. Des études incriminent de plus en plus, la qualité de l’offre et l’attitude des prestataires plutôt que l’incapacité financière des usagers à fréquenter les tructures.
La présente s’inscrit dans cette perspective, après celle effectuée Sni* to View en 1993 sur les entit aux défaillances inter s or fi les consultations ave ne Dossier : le centre de anthropologique • de es, elle s’intéresse se et ses effets sur Un diagnostic socio- Le centre de santé communautaire de Sagb à Abidjan, et d’autres à Bamako, Conakry, Dakar et Niamey ont été investigués. Malgré la diversité des types de centre et de l’architecture politico historique de l’espace d’étude, les défaillances repérées dans les structures y sont quasi Identiques.
Celles-ci se situent à trois niveaux : les conduites des soignants, les tares des structures et les contraintes relevant des pouv page pouvoirs publics. Les conduites des soignants tournent autour : – des difficultés psycho sociales (absence de courtoisie, atteinte à l’intégrité morale et physique, ambiance tendue des structures, non collaboration avec les patients, clientélisme), – de la recherche de gains personnels (gratification, fraudes de comptabilité, trafics de matériels de médicaments et de dossiers médicaux, activités parallèles). e «la conscience professionnelle» techniquement parlant (banalisation des soins, Hindisponibilité au poste, diagnostic et prescriptions expéditifs). Les tares des structures s’expliquent par un fort taux d’agents non officiels, par une inappropriation des structures managériales jouant sur la collaboration interne, par [‘inefficacité des comités sanitaires, par l’impunité, par l’occupation anarchique des espaces par les agents, par l’exclusion des pauvres.
Les contraintes relevant des pouvoirs publics font référence à la déliquescence des Etats (fraudes, récession) à l’attitude es bailleurs (l’appui extérieur favorise les malversations) et ? l’inefficacité des groupes de pression(les associations de santé communautaire et les associations de malade sont incapables). Les défaillances évoquées Ici s’expliquent à travers sept logiques . – l’irrespect des normes officielles d’organisation du travail (attitude des uns à empiéter les compétences des autres) 2 la polysémie professionnelle et spatiale (réduction de l’espace par l’exercice d’activités – la polysémie professionnelle et spatiale (réduction de Pespace par l’exercice d’activités parallèles) – l’«informalisation» de la profession (recrutement et exercice illégaux) 4 – les divers types de contre-pouvoirs (conspirations contre la hiérarchie, influence de forces extérieures) 5 – une déontologie de voisinage (influence du social sur la structure managériale du service) 6 – une pluralité médicale (usage de produits en officine, dans la rue et chez le traditherapeute, sur indication ou non d’un spécialiste qualifié ou non) 7- un « service pour tous » à édifier (les défaillances trouvent leurs solutions dans un dialogue entre soignants eux même et ntre ceux-ci et les autres acteurs sur le « réel » des services) un environnement inhospitalier Dans l’espace d’étude, les structures sont sous fréquentées ? cause de la mauvaise réception des clients et de la nature de l’offre.
Lhostilité se manifeste par : l’absence d’orientation, le clientélisme dans l’attente, la banalisation de la pratique médicale, la promiscuité spatiale etc. Pauvreté et maladie L’essor démographique des pays, couplé au flux rural, dans une économie faible, crée des bidonvilles. D’où l’accroissement de la misère urbaine et des pathologies liées ? l’insalubrité et à la promiscuité (celles-ci sont observables même en ville). L’extrême pauvreté (financière et sociale) peut provoquer la maladie et s’attiser lors de sa prise en charge. Ainsi l’inaccessibilité des pauvres aux stru provoquer la maladie et s’attiser lors de sa prise en charge.
Ainsi l’inaccessibilité des pauvres aux structures, s’explique par le manque de ressources financières et sociales. Ceux-ci se rabattent alors sur les médicaments du marché, les plantes ; font recourt aux guérisseurs et marabouts. Quel façonnement organisationnel des centres de santé en Afrique de l’Ouest ? Les défaillances des structures relèvent aussi de leur management : types messianique (primauté du chef à l’allure religico-bureaucratique), néo patrimonial (clientélisme autour du chef) et « laisser faire » (confusion hiérarchique). L’invention d’un nouveau modèle prenant en compte le « réel » des structures est nécessaire à la manière de Crozier (1989) et Hierschman (1995 a et b). ? Contexte » et « gombo » dans les formations sanitaires La corruption découle de d’ajustement structurel ayant entrainé le recouvrement des coûts. Les usagers y ont recours pour maitriser l’hostilité des centres, alors que pour les soignants c’est pour compenser le bas salaire souvent en retard. La corruption s’est installée dans les centres avec son jargon. Ainsi l’expression « poser le caillou » utilisée à Abidjan, désigne qu’on a débourse pour dlligenter un dossier dans un servlce public ; A Bamako « implu »ou « implou» et « Claro » désignent, s’approprier des frais de soins ; le prix du savon (2000F guinéen) est perçu par accouchement à Conakry en plus des frais officiels.
Pourquoi le malade anonyme PAGF ar accouchement à Conakry en plus des frais officiels. Pourquoi le malade anonyme est si « mal traité » ? Une vue rétrospective du modèle colonio-administratif ouest africain, la constitution de « cultures professionnelles locales » et la prise en compte des aspects socio-psychologiques dans les relations soignant-soigné, servent de pistes de réponse. En effet, il était admis que le fossé entre normes et comportements découle d’une mauvaise application des premières ou d’un déficit d’intériorisation de celles-ci ; Une troisième catégorie appelée « normes pratiques est donc éconnue. C’est elles qui donnent lieu à des comportements réels.
Mais la découverte de ces dernières est difficile puisqu’elles sont stockées dans le sur-mol des acteurs eux-mêmes. Les normes pratiques se scindent en deux culture bureaucratique commune » et « culture professionnelle spécifique à la santé »), des deux émerge une « culture bureaucratique spécifique à la santé Comment en est-on arrivé à cette forme de bureaucratie si différente de celle introduite par le colonisateur ? Parceque les clients des structures sanitaires se sont appropriés es « normes pratiques » dans leur quête de soins. Dans cette optique, la fréquentation d’un centre est liée à la possibilité d’y corrompre ou d’y trouver une relation ; le temps aidant la pratique fini par devenir une norme.
Dans ces conditions les plus démunis(les malades anonymes, sans argent et sans capital social) ne seront « conditions les plus démunis(les malades anonymes, sans argent et sans capital social) ne seront « bien traités » que si l’on arrive à « formater » dans l’inconscient des personnels, au moins une partie des « normes pratiques Pour ce faire l’action peut partir de : la pression des usagers ou acteurs de terrains (ONG, bailleurs) et la debureautisation des structures de soins au profit d’une « clinisation » accrue avec l’exercice de la médecine comme « art La configuration de l’espace moral et psychologique des personnels de santé Par ailleurs la défaillance des centres peut être vue sous un angle psychologique. Le soignant en compatissant avec un client démuni peut enfreindre aux règles pour l’arranger.
Dans d’autres cas il peut rester insensible et voire violent avec les clients ; ceci ‘expliquant par la routine et la recherche d’une distanciation par rapport au client anonyme et par la « normalisation » des fautes. Ici la solution passe par la recherche d’un juste milieu, entre le professionnel et social. Reformer une éthique sous contrainte ? Un «formatage déontologique» s’impose: par la délimitation des frontières du pouvoir médical à plusieurs niveaux, par la prise en compte des souhalts des usagers et la posture des agents dans l’élaboration des supports communicationnels et par un dialogue franc avec les soignants sur les normes pratiques dégagées.
