NOM Prénom de l’élève IFA – CHU caen 2013 LAIJLAN Florian Guide de Raisonnement Clinique pour la prise en charge d’une personne En cas d’urgence, certain éléments ne seront recueillis qu’après la période d’urgence. | 0) IDENTIFICATION DE LA PERSONNE (présentation générale) NOM : prénom : Age : 80 ans Date de prise en cha Mr X Sni* to View s 2013 à 15h00. Mode de prise en charge : Arriv au service des URGENCES du Centre Hospitalier à la demande de son médecin traitant. Motif principal : Douleur jambe gauche avec troubles de la marche. Situation familiale : Marié et 2 flls. Personne de confiance : Ses deux fils.
Personne à prévenir : Ses deux fils et ses belles filles. Situation professionnelle : Retraité – Chaudronnier/soudeur dans la construction navale. Localité de résidence : Communauté Urbaine de Cherbourg. est victime d’un déficit du releveur du pied gauche évoluant depuis 1 semaine. Il ressent une douleur dans la face interne de la jambe gauche et n’arrive plus à relever son pied. Il a un antécédent de canal lombaire étroit opéré avec infiltration épidurale en 2012. Il a été amené au service des urgences par son fils en véhicule personnel. C’est la première fois qu’il se déplace pour cette pathologie. ) PRESENTATION PHYSIQUE (dont la douleur) ET PSYCHOLOGIQUE DE LA PERSONNE Sur le plan physique : Mr X est affaibli sur le point musculaire (perte de la masse musculaire visible au niveau des membres inférieurs) suite à une diminution importante de l’effort de la marche et des douleurs « en dents de scie » allant sur une variation de l’échelle de douleur noté de 4 à 8 (échelle de O à 10 -0 = pas de douleur et 10 — douleur insupportable) partant principalement au niveau des lombaires (suite au rétrécissement de son canal lombaire localisé au niveau de la L2-L3). Sur le plan psychologique
Mr X est abattu voire dépressif, pace qu’il se fait du souci pour son épouse (pour information . 57 ans de mariage) qui a fait une chute (avec une atteinte traumatique du coude droit et du bassin gauche, déjà fragilisée par une fracture du col du fémur) récemment et qui est en repos chez l’un de ces fils. Il présente aussi des hume à peur de faire subir ces tentative de suicide par phlébotomie au niveau des avants bras. 40) ENVIRONEMENT DE LA PERSONNE (contexte de vie Mr X vit de sa retraite et de celle de son épouse à leur domicile. Il est très proche de sa famille (enfants, petits-enfants).
Avant ce problème de santé, il était très actif, bricoleur, adepte de sorties avec sa famille et ses amis, de promenades, de voyages. Il Vlt dans sa maison depuis 40 ans, un rez-de-jardln + 1 étage, avec un escalier interne de 14 marches environs menant aux chambres à coucher, des meubles de style contemporain mais volumineux ainsi que des objets de décoration gênant les déplacements. 50) RESUMER DE LA PRISE EN CHARGE (préciser ce qui sest passé d’important pour comprendre l’état de la personne et assurer continuité des soins) Le diagnostic effectué au service des urgences, montre que
Mr X souffre d’un déficit du pied gauche évaluant depuis une semaine, avec une douleur en face interne de la même jambe et remontant jusqu’au niveau des lombaire (probablement lié ? un rétrécissement du canal lombaire détecté et opéré quelques années auparavant). Après un examen d’Imagerie par Résonnance Magnétique, il est confirmé la présence du rétrécissement du canal lombaire de façon très marqué en Q- discal postérieur en L2-L3, pac;F3CrF6 différents examens médicaux afin de comprendre l’origine et la cause de cette paralyse incapacitante, tout en mettant en place un protocole antalgique afin de soulager Mr X. ) DEGRE D’AUTONOMIE (avant de commencer et après sa prise en charge) Avant sa prise en charge : Mr X était totalement autonome, seulement le port de charge lourde lui est fastidieux voire impossible suite à un traumatisme ancien de l’épaule gauche. Après sa prise en charge : Sa mobilisation est possible mais réduite, voir difficile, au niveau des membres inferieures. Il n’a pas besoin d’assistance matérielle à la marche mais de l’aide d’un soignant ou d’un membre sa famille pour des distances plus ou moins longues. 70) ANTECEDENTS ET TRAITEMEN S- ALIMENTATION (régime, consistance) ANTÉCÉDENTS TRAITEMENTS
Carcinome vésico-urothéliale en 1999. Aspiration endovésicale d’amétycine. Récidive en 2005, traité par radiothérapie et chimiothérapie (8 semaines). Suivi suspendue depuis 2009. Alzheimer débutant détecté en 2009, ARICEPT@ sme. perte de poids de 3 kg en 1 mois malgré un régime alimentaire divers et varié. Carence en vitamine D. Traitement par absorption d’IJVEDOSE@ 100 000 iu. 80) ANALYSE DE SITUATION PAR BESOINS (en cas d’urgence, certaines habitudes de vie seront à considérer, d’autres ultérieurement) BESOINS (argumentés si besoin) HABITUDES de la personne, son potentiel, ses souhaits. PERTURBATIONS
DIFFICULTES PROBLEMES, risque. ACTIONS RÉALISÉES ou à poursuivre. RESPIRER Normale. Risque de bronchites liées à fasbestose. Traitement antibiotique lors des bronchites. BOIRE et MANGER Mange seul. Bon rationnement des denrées. Perte de poids. Traitement par absorption de complément en vitamine D uvedosee 100 000 iu). ELIMINER Sans trop de difficultés. Constipations passagères. Traitement contre la constipation. SE MOUVOIR et MAINTENIR UNE BONNE POSTURE Marche sans aide matériel. Humeurs moroses voir noires. Inquiétude vis-à-vis de sa famille. Tentative de suicide. Insomnie. Suivi psychologique.
Ecoute_ Traitement contre l’insomnie. ETRE PROPRE PROTEGER SES TEGUMENTS Participe à la toilette. Incapacité à se nettoyer le dos seul (suite aux douleurs remontant jusqu’en Q — L3) + la jambe gauche. Assistance extérieure (famille ou aide à domicile). COMMUNIQUER Sans difficulté notoire. Légers troubles de la mémoire. Début de la maladie d’Alzheimer. Traitement pour la maladie d’Alzheimer et exercices de mémorisation. AGIR SELON CES CROYANCES / VALEURS Aucune. Néant S’OCCUPER EN VUE DE sg RÉALISER Néant. SE RECRER Déficit suite au problème de santé. Inconnu. APPRENDRE Maladie d’Alzheimer.
