RHUMATISMES INFECTIEUX l/ arthrites réactionnelles: 1/ définition: Ce sont des arthrites aseptiques survenant quelques semaines après une infection située à distance de l’articulation, d’origine génitale ou digestive. 2/ épidémiologie a/ Incidence: L’incidence des AR est estimée entre 0,1 à / 1000h, cette incidence diffère selo ermes responsables, or7 elle semble diminuee tu ays occidentaux. Sni* to Les AR s’observent c post vénérienne para b/ Les germes : z la femme, la forme ez l’homme.
Les AR à porte d’entrée génitale surviennent de façon sporadique tandis que les AR à porte d’entrée digestive s’observent plus olontiers sous la forme de petites épidémies Dans les arthrites post vénériennes »sporadique les germes incriminés sont : Chlamydia tracomatis Uréaplasma uréalyticum Dans les arthrites post dysentériques »epidemique responsables sont le plus souvent • Salmonella entéridis Yersinia enterolitica Campylobacter jejuni » les bactéries fondamental du diagnostic des AR, la séquence symptomatique évolue sur une période de 1 à 4 semaines depuis les premiers symptômes, témoignant de l’infection initiale (urétrite ou diarrhée), jusqu’ au premiers signes artlculaires. 1 signes articulaires: – oligo arthrite des membres inférieurs : C’est le tableau le plus classique, son début est brutal, elle se répartit de façon asymétrique et touche préférentiellement les articulations des membres inférieurs (genoux, chevilles, pieds), une fébricule peut être associée. – mono arthrite: Elle à les caractères que l’oligo arthrite, elle peut poser un difficile problème de diagnostic différentielle avec une arthrite septique. c- manifestations axiales: Peuvent accompagnees l’oligo arthrite : talalgies, sacroiliite, rachialgies inflammatoires ou douleurs thoraciques antérieures signes extra articulaires: Sont inconstants, et souvent trop frustes pour avoir retenu l’attention du malade • a- urétrite: Elle est plus fréquente au cours des AR post vénériennes, dont elle constitue volontiers la manifestation initiale, mais peut également s’observer au cours d’une AR post dysentérique, elle se limite le plus souvent à des brûlures mictionnelles ou ? un écoulement, sa durée est brève et limitée le plus souvent ? quelques jours. – diarrhée: D’intensité très variable, depuis la diarrhée commune ou le véritable syndrome dysentérique, elle survient parfois dans n contexte épidémique, elle inau ure généralement l’AR post dysentérique mais peut s’ ours de l’évolution PAGFprlf7 souvent bilatérale, fugace, elle rétrocède rapidement même en l’absence de traitement -Uvéite antérieure : elle s’observe habituellement au cours des rechutes, et nécessite une prise en charge ophtalmologique d- Manifestation cutanéo muqueuse • -Érosion muqueuses: balanite circinée chez l’homme (érosion du pourtour du méat urétral, s’étendant sur le gland ou dans le sillon balano préputial), ou cervicite chez la femme, érosion de la cavité buccale dans les deux sexes Pustulose palmo-plantaire: petites pustules aseptiques locallsées préférentiellement à la paume des mains et à la plante des pieds parfois au cuir chevelu, ressemblant au psoriasis pustuleux, elles évoluent rapidement vers une hyperkératose sèche puis vers la résolution -Kératodermie: clous hyperkératosiques de localisation palmo plantaire -Erythème noueux: caractéristique des AR à Yersinia e- manifestations cardiaques : -péricardlte -bloc auriculo-ventriculaire : transitoire (exceptionnel) f- manifestations particulières : -syndrome de Fiessinger Leroy Reiter : il s agit du classique yndrome oculo-urethro- synovial, associant urétrite, conjonctivite et oligoarthtrite -kératodermie blennorragique de Vidal et Jacquet : se caractérise par l’association d’une kératodermie palmo-plantaire aux signes génitaux et articulaires de l’AR -AR au cours du VIH : elles sont volontiers sévères d’évolution prolongée, et les manifestations cutanées sont particulièrement fréquentes PAGF3C,F7 HLA B27 est retrouvé dans 60 à des cas Le bilan immunologique est négatif Bactérlologie La recherche du germe en cause au niveau du foyer infectieux initial : Les coprocultures n’ont de sens que si la diarrhée persiste, ce qui st exceptionnel La recherche de CT peut se faire par culture sur cellules de MAC COY (frottis urétral), au peut être détecté par immunofluorescence ou PCR La recherche d’IJréaplasma est inutile compte tenu de la fréquence du portage sain de ce germe dans la sphère génitale Les sérodiagnostics : n’apporte qu’une preuve indirecte et tardive de la nature de l’infection (nombreuses réactions croisées) 4/ pronostic et sup. eillance: L’évolution est très variable, d’un patient à un autre, parfois l’AR réalise une poussée unique évoluant de quelques semaines à 6 ois sans récidive, parfois, l’AR récidive spontanément ou après une réinfection génitale ou intestinale, enfin l’évolution peut se faire vers la chronicité, réalisant un tableau de SA axiale ou mixte 5/ traitement: But : traitement des poussées articulaires Traitement ou prévention des infections génitales ou digestives Moyens : AINS habituellement suffisants Infiltration corticoïdes : formes uni ou pauci articulaires en cas de résistance aux AINS Formes chroniques : Sulfasalazine sels d’or, méthotrexate Antibiothérapie : si persist fection active provoquée par un streptocoque B hémolytique du groupe A
On distingue 2 rhumatismes post streptococciques de l’ enfant et de l’adulte, survenant plus volontiers à la 4ème ou 5ème décennie 21 épidémiologie: Bien que les arthrites sont devenues exceptionnelles dans les pays industrialisés, le rhumatisme PS reste néanmoins d’actualité dans les pays en voie de développement et le RAA demeure la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant et l’adolescent dans ces pays La physiopathologie de ces arthrites demeure mal connue, elle pourrait faire intervenir un mécanisme de mimétisme moléculaire entre des Ag streptococcique et des Ag tissulaires humains /clinique: a- Manifestations articulaires: Le diagnostic doit être évoqué devant la survenue d’arthrites 3 à 4 semaines après une angine non traitée Chez l’enfant : il s’agit dune polyarthrite d’apparition brutale, les arthrites sont volontiers fugaces migratrices, les chevilles, les genoux. es coudes et les poignets sont les articulations les plus souvent touchées Chez l’adulte ; le tableau est plus volontiers oligo articulaire et les arthrites sont généralement plus fixes que chez l’enfant b- Manifestations extra articulaires: La flèvre est constante, les myalgies sont fréquentes, La cardite rhumatismale représente l’atteinte la plus grave de la maladie, elle s’observe dans des cas aussi bien chez radulte que chez l’enfant elle consiste en: une péricardite Une myocardite, pouvant ment à l’insuffisance d’extension des grosses articulations Érythème marginé: réalisant une éruption serpigineuse, plane, fugace Chorée de Sydenham: manlfestation tardive, elle se tradult par des mouvements involontaires rapides épargnant l’oculomotricité et disparaissant pendant le sommeil 4/examens complémentaires: Le syndrome inflammatoire biologique n’a aucune spécificité
Le liquide articulaire de type inflammatoire, riche en leucocytes L’ ECG peut montrer un allongement du PR en cas de cardite, traduisant un trouble de conduction auriculo-ventriculaire 5/diagnostic positif: Aucun élément clinique ou biologique n’est pathognomonique du rhumatisme PS, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et sur la présence de titre élevé d’AC antistreptolysines O -ASLO- ou d’autres AC Antistreptococciques 6- pronostic et surveillance: La durée du rhumatisme est habituellement brève, le traitement entraîne la rapide disparition des arthrites les signes généraux et e syndrome inflammatoire biologique s’amendent en quelques semaines, des rechutes à distance sont cependant possible Le pronostic tient en fait principalement à l’atteinte cardiaque qui peut laisser des séquelles définitives 7- traitement: Préventif:traitement de tte angine streptococcique par peni G Curatif: ATB : peni G/ IM pendant illine pendant 15 iours articulaires observent généralement à la phase initiale de l’infection virale Les principaux virus pouvant être à l’origine de manifestation artlculaires sont: Virus des hépatites A, B, C Parvovirus Virus de la rubéole
Les paramyxovirus: rougeole, oreillon Les virus du groupe herpes : herpes simplex, cytomégalovirus, varicelle, zona, Epstein Barr Les entérovirus : echvirus coxakies VIH 2/virus de l’ hépatite C: Si les arthralgies semblent assez communes au cours de l’infection par le HVC, d’authentiques arthrites s’observent parfois, cependant différentes manifestations systémiques peuvent résulter de l’infection par le HCV Une cryoglobulinémie mixte : si la prévalence de la cryoglolobulinémie mixte au cours de l’infection par le HVC est très dlversement appréciée à des cryglobulinémies mixte sont imputable au HVC Syndrome sec : fréquemment observé chez les patients infectés il ne s’accompagne que rarement d’AC anti SSa ou AC anti SSb Une fibromyalgie : des douleurs diffuses de type fibromyalgiques sont observées chez 15% des sujets infectés Diagnostic + : le diagnostic d’arthrite virale doit être systématiquement évoqué devant un tableau d’oligo ou de polyarthrite aigue fébrile, surtout si il est associé à une éruption cutanée, la notion de contage est importante : éruption, fièvre, épidémie virale dans l’entourage Le diagnostic est évoqué sur les arguments cliniques, biologiques, et sérologiques
