Douleur La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d’alarme de l’organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique. Ce mot peut également désigner des souffrances d’ordre sentimentales, par exemple, suite à un décès ou une rupture amoureuse. « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion. ? La personne a une sensation extrêmement désagréable, voire nsupportable, qui pe de retrait (au niveau changement de posit La douleur peut être plaie, choc ) ou une or 19 Sni* to View ment réflexe rémités) ou un atisme (brûlure, n mauvals fonctionnement du syst me nerveux responsable de sa transmission. Physiologie de la douleur Circuit de la douleur Les connaissances concernant les voies neurologiques de la douleur sont actuellement en pleine mutation.
Actuellement, il est individualisé par les voies nociceptives ascendantes de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière et les voies de contrôles de la sensation ociceptive partant du cortex cérébral vers la périphérie. Leur but est la modulation de la perception de la douleur dans le sens d’une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse.
Ces voies nociceptives transmettent l’information du stimulus n nociceptif grâce à des mécanismes électro-biochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules et acides aminés. Vitesse de la douleur La douleur traverse le corps en 106 ms Elle est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui conduisent le message nocicepteur à une vitesse de 15 à 30 m/s Conséquences de la douleur Outre le sentiment de souffrance, la douleur peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques).
Les symptômes de cette excitation vagale sont toutes ou parties des signes suivants : • une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ; • une syncope ; • un myosis (diminution du diamètre des pupilles par contraction de l’iris) • • une transpiration aux extrémités des membres ; • une sécrétion excessive de salive , • une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d’acide chlorhydrique par la muqueuse de l’estomac) ; • une constipation ou des diarrhées ; ?? des spasmes ; • des troubles de la respiration.
La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d’endorphines (ou endomorphines). La production d’endorphine se fait initialement aux niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c’est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécretion. On a ainsi une douleur qui va et qui revient par vagues. Anthropologie de la douleur La questlon de la varlation culturelle de la façon dont les peuples appréhendent la douleur a fait l’objet de nombreuses investigations anthropologiques.
Les trois grands mécanismes de genèse de la douleur Il existe tr Il existe trois grands mécanismes de genèse de la douleur physique : la douleur par excès de nociception, la douleur neurogène et la douleur psychogène. La douleur par excès de nociception Les douleurs par excès de nociception sont provoquées par la mise en jeu normale des voies neuro-physiologiques de la douleur. C’est ce qui se passe lorsque vous frappez votre index au lieu du clou avec le marteau. Elles résultent de lésions des tissus périphériques, qui provoquent un excès d’influx douloureux transmis par le système nerveux intact.
La douleur neurogène La caractéristique de la douleur neurogène, encore appe ée douleur neuropathique, est d’être ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire des nerfs atteints. C’est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et en particulier la sensation perçue dans un membre qui a disparu (membre fantôme). La douleur psychogène La douleur psychogène existe en l’absence de lésion. C’est une douleur réellement ressentie par l’individu (à différencier de la imulation).
Les mécanismes physiologiques de ces douleurs ne sont pas clairement définis mais l’utilisation d’antalgique semble inefficace. Ces manifestations douloureuses sont liées ? la somatisation des problèmes psychologiques, psychiques ou sociaux de l’individu et c’est en traitant ces problèmes que l’on traite ces douleurs. Les trois dimensions de la douleur • Sensorielle : le caractère physique de la doul douleurs. • Sensorielle : le caractère physique de la douleur telle qu’elle peut être représentée. • Affective-émotionnelle : en relation avec la douleur ressentie ersonnellement. ?? Sociologique : l’interprétation des autres de sa douleur, et rôle des renforcements positifs et négatifs qu’elle induit dans la personnalité. Différents types de douleur La douleur aiguë et la douleur chronique La douleur aiguë La douleur aiguë est une douleur vive, immédlate, et généralement brève. Elle est causée par une stimulation nociceptive de l’organisme, tel une lésion tissulaire, pouvant se produire sous la forme d’un stimulus thermique (contact de la peau avec du feu ou de l’azote liquide) ou mécanique (un pincement, un coup).
La douleur chronique ?? Les douleurs chroniques sont des douleurs prolongées dans le temps : plusieurs jours, plusieurs mois voire plusieurs années. • Les douleurs chroniques sont insupportables tout autant par leur chronicité que par leur intensité : une douleur peu intense mais permanente peut être très difficile à vivre. Mécanismes de la douleur Les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychogènes, douleurs aigués et chroniques.
Les douleurs par excès de nociception sont des douleurs mettant n jeu les voies normalement fonctlonnelles de la transmission nociceptive. Les douleurs neurogènes sont liées à un défaut majeur de la transmission douloureuse avec génèse d’influx douloureux au sein des voies de la douleur alors qu’aucune douloureuse avec génèse d’influx douloureux au sein des voies de la douleur alors qu’aucune lésion apparente n’existe. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureux accentué par des paroxysmes. Les douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme.
Elles sont aussi appelées douleurs fonctionnelles ou sychosomatiques. Néanmoins, ce sont de vraies douleurs. La douleur inflammatoire • La douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit (lorsque le taux sanguin de cortisol naturel est au plus bas). • La douleur inflammatoire diminue ou disparaît après échauffement et à l’effort (activité professionnelle ou sportive) : douleur de dérouillage. La douleur mécanique • La douleur mécanique est constante, ne diminue pas voire s’accentue à l’effort. • La douleur mécanique n’augmente pas le soir et en début de nuit. ?? La douleur mécanique diminue lorsque la mobilisation s’arrête. La douleur musculaire Lors de l’examen médlcal des muscles, en particulier en médecine du sport, ces différents temps de l’examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies possibles. La douleur (musculaire) à l’effort La douleur musculaire est présente à l’effort. L’arrêt de l’effort physique ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaitre la douleur. La douleur (musculaire) au repos La douleur musculaire est présente au repos, lorsque les muscles sont « froids ».
La douleur (musculaire) à la palpation La palpation du muscle concerné provoque ou augmente la ouleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, r PAGF s OF lg provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait… La douleur (musculaire) à la contraction La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur. La douleur (musculaire) à l’étirement L’étirement du muscle provoque ou augmente la douleur. Siège de la douleur Les douleurs portent des noms différents selon leur siège.
Ces noms sont en général en -algie » • courbature : douleur musculaire suite à un effort • céphalée : mal de tête (exemple : la migraine) ?? dorsalgie : douleur du dos • lombalgie : douleur du rachis lombaire • hépatalgie : douleur au foie • névralgie : douleur sur le trajet d’un nerf (exemple : la névralgie du trijumeau) • rachialgie : douleur au rachis • coxalgie : douleur à la hanche mais ce terme est également employé dans un tout autre sens : tuberculose de la hanche Évaluation et traitement de la douleur La perception de la douleur, de son intensité, est en partie subjective.
Le même phénomène (traumatisme, malade) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d’une simple incommodation jusqu’? n malaise, voire la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne.
Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d’un évenement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic dans l’avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d’une opération, mais ce n’est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme car le raumatisme précédent était extrêmement douloureux.
Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic. Il convient de distinguer auto-évaluation et hétéro- évaluation. Auto-évaluation L’auto-évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension. Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est l’échelle numérique (EN) qui consiste à demander au patient de noter sa douleur de O à 10, O étant l’absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable.
L’échelle visuelle analogique ou EVA consiste à présenter une réglette graduée et à demander au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l’absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de O ? 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable.
Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c’est-à-dire qu’il faut traiter en compte également la douleur et pas seulement le traumatisme et la maladie). On utilise aussi 1’« échelle verbale simple » (EVS) • on propose au patient une série d’adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible modérée intense extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de O pour absente à 5 pour la douleur maximale).
On utilise aussi dans certains valeur numérique (de O pour absente à 5 pour la douleur maximale). On utilise aussi dans certains cas 1’« échelle verbale relative » (EVR) : le principe est similaire à l’EVS, mais on distingue et quantifie séparément les différents types de douleur et eurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…
Hétéro évaluation Ces échelles sont basées sur l’observation du comportement du patient. Contrairement aux échelles d’auto-évaluation elles ne nécessitent pas la participation du patient et sont de ce fait recommandées dans l’évaluation de la douleur chez les personnes agées ou non communicantes mais aussl chez l’enfant. • personne âgée, notamment atteinte de troubles cognitifs comme la maladie d’Alzheimer (Échelle Doloplus 2) • les handicapés cérébro-moteurs.
Il faut alors s’aider de l’interrogatoire de l’entourage qui les connait au quotidien et évaluer les changements survenus. • les nourrissons. Le signe majeur pour le petit enfant est le cri que la mère arrive souvent à distinguer des autres cris (peur, faim… ). À un stade supérieur de douleur le nourrisson est souvent prostré.
Deux échelles existent, bien que peu utilisées en pratique, il s’agit de la grille DESS (Douleur Enfant San Salvadour) et de l’échelle NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) ou GED-DI (Grille d’Evaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle) Le problème principal de ces échelles et qu’elles comportent des items longs à répertorier et ne sont pas utilisable en urgence. Traitement de la douleur En France, le traitement de la douleur a longtemps été utilisable en urgence.
En France, le traitement de la douleur a longtemps été considéré comme secondaire, pour de nombreuses raisons culturelles : • on a longtemps cru que les nourrissons ne souffraient pas, car leur système nerveux n’est pas mature (les neurones sont incomplètement myélinisées) ; par ailleurs, ils n’expriment pas eur douleur de manière spécifique (autre que par des cris et des pleurs, qui sont leur mode de communication habituel) ; • la douleur révèle une affection, l’enlever supprime un élément de diagnostic : ceci n’est valable qu’avant le diagnostic (il est vrai qu’une autre douleur peut apparaître et être masquée par le traitement antalgique) ; par ailleurs, certains actes diagnostics sont eux-mêmes générateurs de douleur, notamment les actes invasifs comme une ponction osseuse ; • le traitement de la douleur aigué fait appel à des médicaments classés comme stupéfiants, on avait peur que le patient devienne épendant : ceci est insignifiant dans le cas d’un patient en fin de • certains avancent le poids de la culture judéo-chrétienne dans laquelle l’homme et la femme ont été destinés à souffrir en étant chassés du paradis. Maintenant, la douleur est considérée comme une affection spécifique, et parfois même comme une urgence (par exemple, colique néphrétique). Le traitement de la douleur dépend de l’intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, lorsque cela est possible.
Il peut faire appel : • à un réconfort, au fait de détourner l’attention, au fait ‘expliquer ce qui se passe (diminuer l’anxiété) ; cela es PAGF lg détourner l’attention, au fait d’expliquer ce qui se passe (diminuer l’anxiété) ; cela est particulièrement flagrant avec les enfants ; • à une position d’attente : installation du patient dans une position qui minimise la douleur (le patient adopte en général instinctivement cette position) ; • au froid ou au chaud : suivant le type de douleur(mécanique ou inflammatoire), et appliqué localement et avec modération, il calme la douleur ; • à la dentisterie : douleurs posturales (muscles, myalgies) nduites par une hauteur inadaptée des dents naturelles • à la kinésithérapie, massage, physiothérapie ; • à l’hypnose ; • à des anti-inflammatoires ; • à des antalgiques ; • à des sédatifs ; • dans les cas extrêmes à l’anesthésie ; • et dans certains cas, on a recours à l’antalgie interventionnelle.
Dans le cas de douleurs intenses, on peut laisser au patient la possibilité de gérer l’antalgie lorsque celle-ci est administrée par perfusion de morphine : le patient dispose d’un bouton poussoir qui active l’injection de morphine, la quantité injectée étant imitée par un réglage de l’appareil sur prescription médicale. Cette modalité d’analgésie est appelée analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou PCA en anglais. Le traitement de la douleur peut aussi reposer sur des méthodes de traitement physique: kinésithérapie, ostéopathie, ergothérapie, rééducation sensitive de la douleur, etc. Réaction à la douleur La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l’état neurologique d’un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l’échelle de Glasgow
